47
48
Приложение № 6
к Административному регламенту
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
Департамент образования
Администрации города Екатеринбурга
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заявителя*)
Место регистрации (адрес)*: _______________
Телефон*: _______________________________
Адрес электронной почты*: ________________
Документ, удостоверяющий личность*:
___________ № ___________________________
выдан ___________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
предоставить
путевку
для
моего
ребенка*
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
дата рождения*: ____________________, количество полных лет: ____________,
в ___________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на __________________________________________________________________
(указать смену)
О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное)*:
являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) ребенкасироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (законных
представителей);
являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка (для
малообеспеченных (малоимущих) семей;
являюсь получателем пособия по безработице;
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка из многодетной
семьи;
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка, получающего
49
пенсию по случаю потери кормильца;
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка,
вернувшегося
из
специального
учебно-воспитательного
учреждения закрытого типа;
являюсь отцом (матерью) ребенка, имеющего право на
получение места в организации отдыха и оздоровления во
внеочередном или первоочередном порядке.
Прошу
информировать
меня
о
ходе
предоставления
муниципальных услуги*
по адресу электронной почты: _________________________________
по телефону: ________________________________________________
по почтовому адресу: _________________________________________
____________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________
(дата подачи заявления)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- - - -- - -- - - -- - - -- - РАСПИСКА
в приеме документов
______________________________________________
________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
50
(дата)
подал(а)
заявление
о
предоставлении
путевки
___________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________________________
(последнее – при наличии) ребенка
в _________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на период __________________________________________________________
(продолжительность смены)
Заявлению
присвоен
регистрационный
номер
___________________________
Документ принял:
___________________
___________________
(должность)
________________
(личная подпись)
(фамилия, инициалы)
___________________________
*Поля, обязательные для заполнения.
